1樓：匿名使用者
近20年來，由於新的抗白血病藥物不斷出現，新的化療方案和**方法不斷改進，all的預後明顯改善。現代的**已不是單純獲得緩解，而是爭取長期存活，最終達到**，並高質量生活。
1.聯合化療 是白血病**的核心，並貫徹**的始終。其目的是儘量殺滅白血病細胞，清除體內的微量殘留白血病細胞，防止耐藥的形成，恢復骨髓造血功能，儘快達到完全緩解，儘量少損傷正常組織，減少**晚期的後遺症。
白血病的緩解標準是：
（1）完全緩解（cr）①臨床無貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤表現；②血象血紅蛋白＞90g/l，白細胞正常或減低，分類無幼稚細胞，血小板＞100×109/l；③骨髓象原始細胞加早幼階段細胞（或幼稚細胞）＜5％，紅細胞系統及巨核細胞系統正常。
（2）部分緩解 臨床、血象及骨髓象3項中有1或2項未達到完全緩解標準，骨髓象中原始細胞加早幼細胞＜20％。
（3）未緩解 臨床、血象及骨髓象三項均未達到完全緩解標準，骨髓象中原始細胞加早幼細胞＞20％，其中包括無效者。
常用抗白血病化療藥物 有關藥物的介紹詳見腫瘤篇概述。這類藥物在白血病**時的用法、劑量、適應證及其***，參閱腫瘤篇常用抗癌藥物簡表（表33-2）。
設計化療方案時，應考慮週期特異性與週期非特異性藥物聯合應用，選擇週期特異性藥物時，應選用不同時相的藥物配伍。
化療方案 急淋的**分為4部分：①誘導**；②鞏固**；③庇護所預防；④維持和加強**。正確的診斷、分型是選擇**方案的基礎。應當根據每個病人的具體情況設計方案，即"個體化".
（1）誘導緩解** 急性白血病初診時，體內有1012以上的白血病細胞。本期的目的是在短期內迅速大量殺滅白血病細胞，恢復骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童all的誘導緩解比較容易，簡單的vp方案（vcr+pred）即可使cr率達到95％左右。
但應用較弱的方案時，體內殘存的白血病細胞較多，且容易形成多藥耐藥，因而易於**。許多研究證實，白血病的**關鍵在於早期階段。因此主張在**早期採用強烈、大劑量、聯合方案，在短期內達到cr，最大程度地殺滅白血病細胞，減少微量殘留白血病細胞數量，防止耐藥形成。
①標危all：目前常用的方案有①vclp：vcr每次1.
5～2mg／m2，靜注，每週一次，共4次；ctx600～800mg／m2，於**第一天靜注；pred40～60mg／（m2.d），口服，共4周；l-asp10，000u／m2，靜脈或肌肉注射，於**第二或三週開始，共6～10次。②vdlp：
即ctx換為dnr每次30～40mg／m2，靜注，連用2日。其它同上。③codlp（或coalp）：
即在vcp基礎上加dnr每次30～40mg/m2，連用2日。
應用上述方案，95％以上的病人於**2～4周可獲cr.由於開始即應用3～4種藥物，白細胞降低明顯，容易合併感染。l-asp無骨髓抑制的作用，故主張於**的第3周開始應用，效果較好。
②高危all：儘可能採用強烈化療，否則即使達到cr，骨髓、中樞神經系統和**白血病的**率仍很高。因此必須採用4～6種大劑量的化療藥物，如大劑量ctx，ara-c，dnr、mtx，vm26或vp16、idr等。
常用的方案有：①coap：ctx400mg／m2於**第1、15天靜注；vcr1.
5～2mg／m2，每週一次，ara-c100mg／m2，每12小時一次，肌注或靜注，連用5～7天第1，3周用；pred60mg／（m2.d），口服，連用4周。②codlp：
ctx800～1000mg／m2，於**第一天靜注；dnr每次30～40mg／m2，於第2，3天靜注各一次；vcr，pred用法同上；第3周加用l-asp，連用10天，10，000u／（m2.d）。
用以上方案，一般於第二週末（一個療程）即可達到cr.如獲得部分緩解，可用原方案再進行一個療程。若**五天血象無明顯好轉，或4周後骨髓未達到cr，則應改換其他方案，如vm26+ara-c或idr+ara-c等。
（2）鞏固** 經誘導緩解達到cr後，用原誘導方案繼續**2個療程。應用codp或podp等強烈方案者，可給予l-asp10，000u／（m2.d），靜注或肌注，連用10天。
或更換其他方案交替使用。
（3）庇護所預防 由於血腦屏障的存在，一般劑量的化療藥物很難通過腦膜，達不到有效的藥物濃度，因而不能有效殺滅中樞神經系統內的白血病細胞，故容易發生中樞神經系統白血病（cnsl）。同樣，由於血睪屏障的存在，加之**組織的溫度低，代謝緩慢，**內的白血病細胞容易形成耐藥，導致**白血病。隨著白血病生存期的延長，cnsl和**白血病的發病數逐漸增高。
若不進行庇護所預防，約50％的all患兒在cr三年內可發生cnsl；約10％～15％的男孩發生**白血病，成為白血病**的重要原因，因此庇護所的預防是白血病**的重要環節。
1）中樞神經系統白血病的預防：初診時白細胞＞25×109／l，血小板低者，b-all及t-all容易發生cnsl.高危組的發生率明顯高於標危組，且發生時間早。
採用強烈化療者，採用大劑量mtx，ara-c及l-asp者cnsl發生率較低。
由於部分病例初診時已出現中樞神經系統的侵犯，因此cnsl的預防應從**開始時即進行。常用的預防方法有：
①單純藥物鞘注：一般採用mtx、arac、dxm三聯鞘注，按兒童腦室容量計算給藥（表33-9）。於**第一天鞘注一次。待cr後每週鞘注一次，連續四次，以後每8週一次，直至停藥。
②顱腦放療加鞘注：即cr後用直線加速器或60co照射，每週5次，連續3周，標危及高危病人總量分別為1800cgy及2000cgy.鞘注於第一天注射一次。
放療期間每週一次，共4次。放療後每3個月一次。緩解2年後改為每4個月一次。
劑量同前。
③大劑量mtx、放療及鞘注並用 大劑量mtx靜注既能預防cnsl，又能預防**白血病，是目前應用最廣泛的方法。中劑量mtx（每次500～1000mg／m2）效果不佳，目前多不採用。在鞏固**完成後應用大劑量mtx每次3g／m2，靜注，共三個療程，間隔10～14天。
1/10量靜脈推注，其餘9／10量在6小時內均勻靜脈滴注。為預防大劑量mtx的毒性反應，應給予水化、鹼化。入量3000ml／（m2.
d），其中包括5％碳酸氫鈉80～100ml／（m2.d）。一般在注射前3小時先輸入含碳酸氫鈉的液體，鹼化尿液，使尿ph＞7.
0，比重＜1.010.用藥開始36小時後開始四氫葉酸鈣解救，每次15mg／m2，第1次肌注，以後每6小時給藥一次，即42、48、54、60、66小時各給藥一次，靜脈、肌注或口服。
於靜注mtx2小時後鞘注一次，此後每8周鞘注一次，直至大劑量mtx後6個月進行顱腦放療。應用大劑量mtx同時用vp方案。
北京市兒童醫院自2023年應用此方法進行庇護所預防，213例中僅2例發生cnsl.此外，應用大劑量ara-c亦可以防止cnsl.
由於顱腦放療影響兒童的神經系統發育、智力、生長及性腺發育。因此對於標危病人多數人不再主張用此方法作為預防cnsl的手段。
2）**白血病的預防 **白血病多發生於高危病人。作為預防措施必須在緩解後應用大劑量mtx，用法如前述。北京兒童醫院自應用大劑量mtx以來，無一例發生**白血病。
（4）維持**與加強** 經誘導緩解後，體內約有108～1010的微量殘留白血病細胞。如此時停藥，則很快**，故需要繼續維持**，最大程度殺滅並最終清除mrlc.為防止產生耐藥性，需採用幾種藥物交替輪換使用。
但由於維持**需要較長時間，強烈的化療會導致嚴重骨髓抑制、免疫功能低下和臟器損害（如肝功能損害），因此不應使用蓄積毒性較大的藥物。為了加強對mrlc的殺死，需要間歇重複原誘導方案，即"再誘導"或"小加強"，並定期給予衝擊性**，即"強化"**。
目前維持**的方案有多種，最簡單而有效的方法是6mp十mtx，mtx每週20mg／m2，靜脈或口服；mp50～75mg／（m2.d），口服，連用2周，再用原誘導方案或coap強化一週。每月用藥3周，休息一週。
加強**的方法差異較大，目前多用ara-c+vm26，即vm26每次150mg／m2，ara-c每次300mg／m2，共用2次，間隔2天。加強**的間隔時間一般在1年內每3個月1次，以後逐漸延長。由於l-asp對於清除mdr效果較好，故在維持階段可定期使用。
維持**應持續多長時間，目前尚無統一標準，主要根據化療方案的設計而定。一般為2年半～3年半。高危病人持續時間可適當延長。有報告3年停藥與3年以上停藥的**率幾無差異。
（5）**的**
①骨髓**：骨髓**的預後與**的時間有關。持續完全緩解（continued complete remission，ccr）3年以上者；尤其停藥後**者預後較好，約80％以上的病人可以獲得第二次緩解，約40％的病人可以長期存活。
若在**18個月以內**，則預後不良。由於對多種藥物已經產生耐藥（multipledrug resistance，mdr），獲得第二次緩解的機會較少。既使獲得緩解，大部分病人很快**。
骨髓**必須採用更為強烈的再誘導方案，應用二線化療藥物。如美國ccsg協作組對第一次**的病人應用vdlp方案，其中dnr每週25mg／m2，共用4次；l-asp10000u／m2，每週3次，共12次，可使82％的病人獲得第二次緩解。vm26與ara-c並用亦可使再次緩解率達到87％。
由於骨髓**後，再次進行化療獲得長期緩解的機會較少，故有條件的應做骨髓移植。
②中樞神經系統**：半數以上的cnsl病人無明顯症狀，故多被忽視，常在常規鞘注預防cnsl時方被發現。症狀多為頭痛、嘔吐、乏力，亦可出現面癱、視力減退、腦膜刺激徵，嚴重的可發生偏癱、失語、抽搐和昏迷。
一般來說，cnsl發生在緩解一年以內者，其長期生存率明顯低於晚期**者。近年來由於庇護預防的改進，cnsl的發生率已明顯減低。
cnsl的診斷標準為：①有中樞神經系統症狀和體徵（尤其是顱內壓增高的症狀和體徵）。②腦脊液的改變：
壓力增高，＞0.02kpa（200mmh2o），或＞60滴／分；白細胞數＞0.01×109/l；塗片見到白血病細胞；蛋白＞450mg/l，或潘氏試驗陽性。
③排除其他原因所致中樞神經系統或腦脊液的相似改變。
cnsl的**方法尚不統一，一般的方法包括：①聯合鞘注：即mtx、ara-c、dxm三聯鞘注，劑量同預防。
第一週每2天鞘注1次，第二週每週2次，直至csf正常兩次後，改為每1、2、3、6周各1次，此後每6～8周1次，直至停止化療。或開始每2天鞘注一次，直至csf正常後改為每4～6周1次。②放療：
對反**生cnsl者，經鞘注csf正常後進行顱腦放療18～26gy，3周內完成，第4周開始脊髓放療10～18gy.③腦室內化療：利用ommaya貯存器植入顱內，直接將藥物注入側腦室，使藥物均勻分佈於整個蛛網膜下腔，並可減少反覆腰椎穿刺。
但有一定危險性，導管位置不易固定，有合併感染的危險等。
③單純**** ****多在緩解2年以後，停藥後**者比較多見。因此不能放鬆對**的檢查。臨床多無自覺症狀，僅出現硬腫。開始多為一側腫大，若不進行**，對側也可波及。
**白血病的**主要為**放療。一側****時，應進行對側**活檢。若僅為一側發生浸潤，則對患側進行放療。
由於**活檢往往不能反映整個**的情況，因此主張對兩側**同時放療，總量20～24gy.若
發現臨近部位及附近的淋巴結有白血病細胞浸潤，則放療亦應包括這些部位。
凡cnsl或**白血病**者，無論有無骨髓**皆應進行全身再次誘導緩解**，否則容易導致骨髓**。
2.骨髓移植 骨髓移植（bone marrowtransplantation，bmt）**白血病是通過植入多能幹細胞，使白血病患兒因強烈化療和放療而受到嚴重損害的骨髓功能得到恢復，並通過移植引起的移植物抗白血病作用（graft versus leukemia，gvl）消滅化療和放療後微量殘留白血病細胞（minimal residualleukemic cell，mrlc）。近年來由於bmt技術和方法不斷改進，移植成功率亦隨之提高，為白血病的**開闢了一條新的途徑。
由於聯合化療對兒童all效果較好，故先不採用bmt**。但對於部分高危、**和難治的病例，bmt往往是最有效的**手段。
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